La llamada venía del servicio de urgencias de mi Hospital. Algo malo estaría sucediendo. El médico de guardia me informa que la paciente que operé hace quince días de un reemplazo total de rodilla tiene una dificultad respiratoria y un dolor de pecho desde hace varias horas.
Debió pasar a la Unidad de Cuidados Intensivos y se encuentra en estado crítico. Inicialmente le diagnosticaron un infarto cardiaco en su centro de salud y la enviaron a urgencias inmediatamente. Había sido una cirugía estándar sin complicaciones y la paciente ya estaba caminando en su casa siguiendo su programa de rehabilitación. Todo el mundo estaba muy ansioso, desde su preocupada familia hasta cada miembro del equipo médico.
Sabía perfectamente lo que había sucedido: Un tromboembolismo pulmonar por una trombosis venosa profunda después de su cirugía de rodilla. Nuevamente el enemigo silencioso aparecía. Este escenario no era poco común hace algunos años. La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son complicaciones comunes en cirugía ortopédica mayor, y se podía presentar hasta en 8 de cada 10 pacientes antes de que existiera el manejo profiláctico. Más aun, podía causar la muerte en uno de cada mil pacientes operados.
Nuestra misión médica no se debe limitar entonces a conocer y manejar una excelente técnica quirúrgica, sino también a perseguir a este enemigo silencioso que puede causar la muerte de nuestros pacientes, conociendo y valorando los factores de riesgo en cada caso, y utilizando la mejor ayuda farmacológica posible para prevenir estos eventos. La trombosis venosa profunda o TVP, es una enfermedad que mata más que el SIDA y cáncer de mama o próstata juntas.
Consiste en un coágulo (trombo) de sangre que obstruye el flujo sanguíneo de una vena, afectando principalmente las ubicadas en las piernas. Una TVP puede desprenderse y causar un problema serio en los pulmones conocido como Embolia Pulmonar o EP. Si el coágulo es grande o si existen muchos, la EP puede provocar la muerte. Es la principal causa de complicaciones fatales en Cirugía ortopédica, mucho más que las infecciones o los aflojamientos de prótesis.
Esta enfermedad es considerada como la asesina silenciosa, y afecta comúnmente a personas que han sido sometidas a operaciones de cadera o rodilla. Una de las principales causas para que se formen coágulos, es la falta de movimiento de las extremidades. Existen otros factores de riesgo como el sobre peso, presencia de várices, menopausia, cáncer, viajes por más de diez horas en avión y el hábito de fumar. La formación de coágulos no presenta síntomas sino hasta el momento en que los vasos sanguíneos son taponados. Los coágulos son encontrados mayormente durante las autopsias.
La Trombosis Venosa Profunda y la Embolia Pulmonar son enfermedades que cada vez ocasionan más muertes; sin embargo, pueden prevenirse oportunamente mediante una correcta evaluación de los factores de riesgo y de una profilaxis adecuada en los pacientes que lo ameritan. Un serio problema es que casi un 50% de los pacientes que ingresan a un hospital no son evaluados sobre factores de riesgo de trombosis, y de los que son evaluados como de alto riesgo menos del 50 % recibe una profilaxis adecuada. Debemos trabajar en detectar mejor estos factores de riesgo.
El uso de anticoagulantes ha sido la estrategia farmacológica más acertada en la prevención de la TVP y la EP. El tratamiento con heparinas permitió reducir el riesgo de la enfermedad a la mitad, pero su manejo implicaba un control estricto de la coagulación y presentaba frecuentes complicaciones por sangrado.
A partir de allí, se desarrollaron heparinas de bajo peso molecular que redujeron nuevamente el riesgo de la enfermedad a la mitad, con buena seguridad y eficacia. Estos medicamentos fueron los más utilizados al finalizar el siglo pasado. La investigación mundial se enfocó hacia agentes más selectivos en la cascada de coagulación de manera que la eficacia en controlar los trombos y la seguridad de no producir sangrado fuese óptima.
El desarrollo de las moléculas de pentasacaridos como el fondaparinux mostraron excelentes resultados en control de la TVP. Desde hace cerca de diez años se han desarrollado medicamentos ultraselectivos que han salido al mercado recientemente, que permiten no solamente reducir nuevamente a más de la mitad el riesgo de TVP y EP al compararse con las antiguas heparinas de bajo peso molecular, sino que son de administración oral, lo que evita la incómoda inyección subcutánea por un mes en el postoperatorio. En el espectro de los nuevos agentes trombo profilácticos, Rivaroxaban (Xarelto) se destaca por tener la mayor eficacia confirmada por estudios básicos y clínicos a nivel mundial, con un excelente margen de seguridad. Su utilización nos permite reducir a un mínimo las complicaciones relacionadas con trombosis venosa en cirugía ortopédica mayor.
La utilización de tromboprofilacticos es mandatoria y estandarizada en cirugía electiva mayor de miembros inferiores. Nuestra misión es utilizar la mejor herramienta farmacológica posible para reducir al mínimo las posibilidades de complicaciones, que como esta, pueden llegar a ser fatales. Tenemos ya el privilegio de contar con Rivaroxaban en Latinoamerica, y utilizarlo para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes ortopédicos. Es la mejor manera de perseguir a este enemigo silencioso. La seguridad de mi paciente es también mi propia tranquilidad como especialista.
*Dr Carlos Leal (CC 19458991 ) MD Director de Investigación en Ortopedia, Postgrado de Ortopedia y Traumatología Universidad el Bosque, Bogotá DC, Colombia
